眾創空間名稱

運營主體(蓋章)

眾創空間性質

□事業  □企業   □社會組織（團體）  □其他             

眾創空間類型

□公益性  □營利性 □線上 □線下  □其他    （可多選）

股東成員

組織機構代碼

法人代表

注冊時間

注冊資本（萬元）

注冊地址

眾創空間辦公地址

聯系人

聯系方式

電子郵箱

傳真

眾創空間場地總面積

在孵企業(團隊)、創客使用面積（平方米）

在孵企業（團隊）數量

（家）

累計畢業企業數量

（家）

管理人員數量

創業人員本科及

以上學歷數量

投資基金規模（萬元）

創業導師人數

服務行業領域

（可多選）

□電子信息  □新能源  □高端裝備制造  □公共安全

□新能源汽車  □節能環保  □新材料  □生物  

□其他                                 （自行填寫）

創辦人簡介（簡述200字以內）

眾創空間基本情況簡介（300字以內）

區科技局審核意見：

負責人：                （蓋章）   

2017年   月   日

區財政局審核意見：

負責人：                （蓋章）   

2017年   月   日